Cosa è la Degenerazione Maculare Senile o DMS

Questa malattia della retina è attualmente la principale causa di cecità nella popolazione del mondo industrializzato di età superiore a 50 anni. Consiste in una alterazione della parte centrale della retina, la macula. La macula è responsabile della visione centrale, necessaria per la guida di veicoli, la lettura di caratteri piccoli, il riconoscimento dei volti, la visione dei colori, ecc.
Si riconoscono attualmente due forme di degenerazione maculare con caratteristiche evolutive diverse: la forma secca o atrofica e la forma essudativa o umida. Nella forma essudativa si sviluppano dei vasi anomali nella parte posteriore dell'occhio. Questo processo viene definito neovascolarizzazione. I vasi sanguigni anomali si sviluppano dietro la zona più sensibile della retina, la macula;questi vasi proliferano e sanguinano, causando il sollevamento della macula dalla sua posizione normale e determinando visione confusa e distorta. Il danno maculare si sviluppa rapidamente e, senza trattamento, la perdita della visione centrale può essere grave e rapida.







Quali sono le altre cause della DMS?

Esistono altre patologie che determinano perdita della visione a causa di una crescita anomala di vasi sanguigni sotto la macula.
Queste patologie possono comparire anche in persone giovani e comprendono condizioni quali la miopia elevata, l'istoplasmosi, le strie angioidi, i traumi oculari, la retinopatia diabetica proliferante, il glaucoma neovascolare, diverse patologie che causano ischemia a livello retinico quali l'occlusione della vena centrale della retina o di una sua branca. A volte la neovascolarizzazione può avvenire senza cause evidenti e riconoscibili. Senza trattamento la perdita della visione può essere grave e rapida.
L'edema maculare refrattario, rigonfiamento dell'area maculare da accumulo di liquido, è una forma di edema che non risponde adeguatamente alle terapie normalmente in uso, riducendo la visione. Può verificarsi in condizioni quali l'occlusione della vena centrale retinica, la retinopatia diabetica, le uveiti croniche e dopo impianto di lente intraoculare. In assenza di terapia efficace, la perdita di visione può progredire e divenire permanente.





Qual è lo scopo del trattamento?

Gli obiettivi essenziali da perseguire in questa malattia sono la riduzione della formazione dei vasi neoformati sotto la retina centrale e la riduzione dell'edema dell'area maculare. Questi effetti non sono necessariamente accompagnati da un miglioramento della vista, ma possono contribuire a conservare un residuo visivo specialmente per quanto riguarda la visione periferica.





Quali sono le caratteristiche del farmaco Bevacizumab?

Anche se al momento attuale è "off-label", l'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) aveva a suo tempo autorizzato la sua erogabilità a totale carico del SSN per il trattamento delle maculopatie essudative e del glaucoma neovascolare, in base alle evidenze derivanti dalla letteratura scientifica.
E' un anticorpo monoclonale che, estratto dalla cavia, è stato adattato all'uomo, ossia "umanizzato", in modo da evitare la risposta del sistema immunitario e che ha dimostrato di possedere spiccate attività antiangiogeniche, antiedemigene e di arrestare la genesi vascolare.
Le indicazioni della scheda tecnica di questo farmaco prevedono l'utilizzo in terapia oncologica per bloccare la crescita della rete neovascolare anarchica nell'ambito di forme tumorali metastatiche del colon-retto.
Le possibili applicazioni "off label" riguardano la terapia delle degenerazioni maculari di tipo neovascolare, e delle malattie vascolari della retina caratterizzate da una marcata componente edematosa ed essudativa come la retinopatia diabetica e l'occlusione della vena centrale della retina. Il Bevacizumab è stato originariamente disegnato e sviluppato per il trattamento del carcinoma del colon e del retto metastatico per una somministrazione di 5mg/Kg per via endovenosa con frequenza bisettimanale per un numero di infusioni variabile in base alla risposta clinica.
In ambito oftalmologico viene attualmente utilizzato per via intravitreale a dosaggi molto inferiori (1.0, 1.25, 1.5, 2.0 o 2.5 mg), a seconda dei diversi studi riportati in letteratura. Tali quantità sono somministrate a cadenza mensile e con regimi di somministrazione variabili: una o tre iniezioni iniziali e successive re-iniezioni sulla base di criteri anatomici e funzionali di persistenza o recidiva della lesione neovascolare.
Gli eventi avversi più comuni correlati alla via di somministrazione sistemica sono:

• l'ipertensione arteriosa (dal 22% al 32%) reversibile nell'84% dei casi mediante terapia anti-ipertensiva;
• la proteinuria asintomatica dal 21% al 38% dei pazienti, la sua comparsa non è associata a disfunzione renale e non preclude la continuazione del trattamento;
• la sindrome nefrosica è rara ma impone la sospensione della terapia;
• la tromboembolia arteriosa: l'incidenza di eventi tromboembolici (ictus cerebrale, TIA, infarto del miocardio) è simile (18% - 19.4%) a quella riscontrata nei soggetti trattati con placebo (16.2% - 18.3%). Il rischio è maggiore in pazienti con età superiore a 65 anni o con un'anamnesi positiva per tromboembolismo arterioso;
• il rallentamento del tempo di cicatrizzazione delle ferite si è riscontrato nei pazienti che erano stati sottoposti a intervento chirurgico durante il trattamento
• la frequenza di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi) o mucose (epistassi) va dal 3.1% al 5.1%.
• perforazioni gastrointestinali: complicanza rara (1,4% - 2,0%) ma potenzialmente fatale (0.4% - 1.0%).

Gli eventi avversi correlati alla via di somministrazione intravitreale sono meno importanti. Infatti i pazienti che ricevono il bevacizumab per malattie oculari sono in generale in uno stato di salute migliore rispetto ai pazienti con tumori del colon-retto metastatico e ricevono una dose significativamente inferiore che è rilasciata solo all'interno dell'occhio.
I risultati controlla tedi recenti studi controllati e randomizzati su pazienti affetti da degenerazione maculare legata all'età neovascolare e trattati con bevacizumab intravitreale concordano nell'indicare un rapido miglioramento anatomo-funzionale nel breve termine (3 mesi) in assenza di eventi avversi oculari o sistemici di rilievo. La percentuale di effetti collaterali riscontrata nello studio CATT, che ha confrontato il bevacizumab con il ranibizumab, è risultata pressoché eguale per gli eventi trombo embolici, mentre è risultata maggiore (39,9 bevacizumab contro 31,7% ranibizumab) per altri effetti collaterali non strettamente correlabili all'effetto di inibizione del VEGF. L'efficacia clinica è pressoché sovrapponibile (una sola lettera di ottotipo in più guadagnata con il ranibizumab). Relativamente agli eccipienti utilizzati nella preparazione sistemica, non ci sono ad oggi segnalazioni di possibile tossicità retinica.
Lo scopo del trattamento è cercare di prevenire una ulteriore riduzione della capacità visiva.
Sebbene alcuni pazienti abbiano riscontrato un miglioramento della visione, il farmaco non può ristabilire la visione già persa e non può garantire la prevenzione di una ulteriore perdita di capacità visiva. La somministrazione deve avvenire ad intervalli regolari (circa ogni 4/6 settimane) fin quando lo stato anatomico e funzionale lo richiedano.